FORMULARIO DE DECLARACION SINIESTROS AUTOS
Numero de Póliza:
Matrícula:
Nombre y Apellidos:
Email:
¿Cúando Ocurrio el accidente?  
Día: (--)
Hora: (-)
¿Dónde ocurrio el accidente?  
Provincia:
Población:
Calle o Carretera:
Circunstancias del Siniestro  
¿Cúantos vehículos intervienen en el accidente (incluido el vehículo asegurado)? :
¿Tiene daños el vehículo asegurado? SiNo
¿Existen lesionados en el Accidente? SiNo
¿Existen otro tipo de daños (a cosas o animales)? SiNo
¿Se considera el asegurado responsable del accidente? SiNo
La persona que conducía en el momento del accidente figura en la póliza como conductor Habitual Ocasional No Figura
Daños sufridos por el vehículo asegurado  
¿Existe colisión directa entre los vehiculos accidentados? SiNo
¿Existe declaración amistosa debidamente cumplimentada (D.D.A.) ? Si (Envíenos el parte amistoso firmado a nuestro fax de la Correduría)
No (rellene el parte amistoso que le adjuntamos aqui (descargar) y envíenoslo al fax de la Correduría)
Observaciones: (Escriba su declaración de lo acontecido):
Acepto la LOPD / Ver Ley
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