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Numero de Póliza: |
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Tomador de la Póliza |
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Nombre y Apellidos: |
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Email: |
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¿Cúando Ocurrio el siniestro? |
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Día: |
(--) |
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Hora: |
(-) |
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¿Dónde ocurrio el siniestro? |
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Provincia: |
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Población: |
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Calle o Carretera: |
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Circunstancias del Siniestro |
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| ¿Existen daños personales? |
SiNo |
| ¿Existen otro tipo de daños (a cosas o animales)? |
SiNo |
| ¿Se considera el asegurado responsable de lo acontecido? |
SiNo |
| ¿Ha dado parte a la policía y tiene la denuncia de los hechos? |
SiNo |
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Observaciones: (Escriba su declaración de lo acontecido): |
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| Acepto la LOPD / Ver Ley
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