DECLARACION SINIESTROS DIVERSOS
Numero de Póliza:
Tomador de la Póliza  
Nombre y Apellidos:
Email:
¿Cúando Ocurrio el siniestro?  
Día: (--)
Hora: (-)
¿Dónde ocurrio el siniestro?  
Provincia:
Población:
Calle o Carretera:
Circunstancias del Siniestro  
¿Existen daños personales? SiNo
¿Existen otro tipo de daños (a cosas o animales)? SiNo
¿Se considera el asegurado responsable de lo acontecido? SiNo
¿Ha dado parte a la policía y tiene la denuncia de los hechos? SiNo
Observaciones: (Escriba su declaración de lo acontecido):
Acepto la LOPD / Ver Ley
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